Многоплодна бременност

Многоплодна бременност
Многоплодната бременност у човека в акушерско отношение се смята от някои автори гранична област между нормалното и патологичното състояние.Някои автори я схващат като атавизъм.
Многоплодна бременност се нарича бременност, при която в организма на жената се развиват едновременно два или повече ембриона.Раждането на два или повече плода се нарича раждане на близнаци, а децата родени от многоплодна бременност се наричат близнаци.
Причините за възникване на многоплодна бременност не са изяснени напълно.В литературата са публикувани многоброини наблюдения, доказващи ролята на наследственото предразположение.Сред причните за многоплодна бременност известно значение има възрастта на маиката- честотата на многоплодна бременност нараства с възрастта. Има данни за честотата на близнаци при аномалии в развитието на матката, характеризиращи се с раздвояване( двурога матка, матка с преграда в кухината и др.).Причните за многоплодна бременност могат да бъдат разделяне набластомерите в ранния стадии на раздвояване, възникващи в резултат на хипоксия, охлаждане, нарушение на киселинността и йонния състав на средата, въздействие на токсични и др. фктори.
Многоплодна бременност може да възникне в резултат на оплождане на две или повече яйцеклетки, а също и при развитие на два или повече ембриона от една оплодена яйцеклетка.
Близнаците, които се развиват от две(три и повече) яйцеклетки, се наричат двуяйчни (многояйчни) или полизиготни, а тези от една яйцеклетка- еднояйчни или монозиготни.
Протичане на бременността

При многоплодна бременност към организма на жената се предявявят повишени изисквания: сърдечно- съдова система, бели дробове, черен дроб, бъбреци и др. огани
функционират с голямо напрейение.Затова многоплодната бременност протича по-тежко от едноплодната.
Бременните често се оплакват от лесна умора и задух, който се усилва към края на бременността.Причина за задуха е затруднената дейност на сърцето във връзка със значителното избутване на диафрагмата от дъното на матката, размерът на която при многоплодна бременност е по- голям, отколкото при едноплодната.Нерядко се появяват разширени вени на долните крайници.Към края на бременността често се наблюдават учестени позиви за уриниране вследствие на натиска, които уголемената матка оказва на пикочния мехур.Бременните нерядко се оплакват от киселини и парене в епигастриума и запек.При многоплодната бременност не рядко се среща хидрамнион (многоводие) на единия плод, което води до рязкоуголемяване и преразтягане на матката.Това от своя страна може да провокира слаба родова дейност в периода на разкритието и изгонването, както и до последващи атонии, кръвозагуба,шок и дори смърт на родилката.
При мнгоплодната бременност често възниква преждевременно прекъсване на бремеността.При близнаци преждевременно раждане се наблюдава в повече от 25%, а при тризнаци по-често, отколкото при близнаци.Колкото повече са зародишите, толкова по-често се случва преждевременно раждане.Честотата и на преждевременно пукане на околоплодния мехур също е по-висока от тази при едноплодна бременност, това създава условия за инфекция на плода, а при получила се такава, след ражаднето се получава състояние наречено subinvolutio uteri т.е забавено обратно развитие на половите органи, съпроводено с инфекция и миризливи лохии (lochii umetra).
Развитието на близнаците, родени в термин, в повечето случаи е нормално.Но по принцип близнаците се раждат с по-ниска телесна маса в сравнение с единичните плодове.неравномерноторазвитие на близнаците е свързано с неадекватното постъпване на хранителни вещества по единия плацентарен кръг на кръвообраъщение.Това мойже да доведе до значително нарушаване в развитието и дори смърт на единия близнак.Загиналият плод се притиска от втория, добре растящ близнак, околоплодните води се резорбират, плацентата търпи обратно развитие.Смачканият мумифициран плод се отделя от матката заедно с плацентата след раждането на втория близнак.При изразен хидрамнион не рядко се наблудават разли4ни аномалии в развитието на плода, растящ при излишък на околоплодни води.Понякога се раждат срастнали близнаци (сиамски близнаци) и близнаци с други пороци в развитието.

Разпознаване на многоплодна бременност

Диагностицирането на многоплодна бременност често е значително затруднено, особенно в първата половина на бременността, близо до термина, разпознаването е доста по-лесно.Въпреки това диагностични грешки в изследването се допускат, както в края на бременността, така и дори по време на раждане.
При разпознаване на многоплодна бременност се отчитат следните признаци:
• Нарастването на матката- дъното на матката стои високо, особенно към края на бременността, като обиколката на корема в този период достига до 100 – 110 см. и повече.
• Малки размери на предлейаща глава.
• Усещането на движенията на плода на различни места.
• Наличието на два различни пункта на матката на отчетливо сърцебиене.
• Отчетливо определяне на три и повече големи плодни части ( две глави и един таз или два таза и една глава и т.н)
Достоверни признаци за многоплодна бременност се получават при ултразвуково изследване, позволяващо да се определитази диагноза в първата половина на бременността.За диагностика на многоплодна бременност се използва фоноелектрокардиография, с помоща на която могат да се регистрират сърдечните тонове на близнаците не само в последните месеци на бременността, но също и в срок от 20 – 22 г.с и по-рано.
Протичане на раждането

Раждането мойе да протече нормално- разкритие, пукане на околоплодния мехур и раждане на първия близнак.След това настъпва пауза в родовата дейност с продължителност от 15 минути до 1 час (понякога и повече часове).През това време се усилва ретракцията на мускулатурата и матката се приспособява към новия нормален размер.След това родовата дейност се възобновява, пука се и втория околоплоден мехур и се ражда втория близнак.Времето между раждането на първия и втория плод обикновенно е 20 – 30 минути.След раждането на втория близнак двете плаценти се отделят от стената на матката и се израйдат едновременно, но това благоприатно протичане на раждането не се случва винаги!

По време на раждането доста често възникват усложнения:

1. Преди всичко трябва да се отбележи честото преждевременно раждане, при което усложненията са значително по-чести ( преждевременно пукнат околоплоден мехур, неправилно положение на плода, аномалия на родовите сили, кръвотечения и др.), отколкото при раждащи в термин.
2. При многоплодна бременност нерядко се наблюдава преждевременно и ранно изтичане на околоплодните води (20 – 30%) на първия плод.ненавременното пукане на околоплодния мехур води до забавяне на процеса на изглаждане на маточната шийка и разкритието.Преждевременното и ранно изтичане на околоплодните води е опасно по отношение проникването на микроорганизми в маточната кухина и възникването на асфиксия (задушаване) на плода.
3. Нерядко се наблудава слабост на родовите сили, свързано с това, че преразтегнатата маточна мускулатура не е в състояние да се съкращава енергично.Преразтягането на маточната стена е свързано с наличието в кухината на два плода с плаценти и околоплодни води; за това допринася и хидрамниона, които доста често се среща при многоплодна бременност.Причина за слаба родова дейност може да бъде и изключването от активни съкращения на значителна област от миометриума, където се разполагат двете плаценти или една голяма плацента.
4. Във връзка със слабата родова дейност периодът на разкритието се удължава, родилката се уморява, което на свои ред подтиска родовата дейност.Често се затруднява и периодът на изгонването.Продължителността на раждането при многоплодна бременност е по-голяма отколкото при едноплодна.
5. След раждането на първия близнак можа да се получи преждевременно отлепване на плацентата, както на родилия се, така и на все още неродения плод (или на общата плацента).При това възниква силно кръвотечение, коетозастрашава здравето на родилката, както и води до асфиксия на плода.Преждевременно отлепена плацента след раждането на първия плод се среща в 3 – 4% от раждането на близнаци.
6. Често се наблюдава кясно пукане на втория околоплоден мехур.Ако в този случаи не се пукне изкуственно мехура, раждането на втория плод може да се забави с много часове.
7. След раждането на първия близнак процесът на ретракция на мускулатурата може да не е достатачно активен, кухината на матката не се смаляваведнага, при което възникват условия за движение на втория плод и възможното му обръщане в маточната кухина.Плод, които се е намирал в напречно положение, може да премине в надлъжно; среща се и преход от надлъжно в напречно положение, при което раждане без акушерска операция е невъзможно.
8. Много рядко , но изклучително тежко усложнение, е едновременното навлизане в таза на главите на двата близнака, при което настъпва така наречената колизия на близнаците.Това услойнение възниква когато първият близнак се ражда в седалищно предлежание, а вторият в главично, възможни са и други начини на сцепление.При това състояние се налага да се прибегне до акушерски операции.
9. При многоплодна бременност е значително по-често раждането на мъртъв плод, отколкото при едноплодна.Това зависи от голямата честота на преждевременното раждане и функционалната незрялост на недоносените плодове, също и от усложненията, които при многоплодна бременност възникват нерядко и водят до вътреутробна асфиксия; имат значение и хирургическите намеси.
10. В послеродовия период възниква кръвотечение в резултат на непълно отлепване на плацентата или във връзка със задържани плацентарни части.Нарушениятпроцес на отлепване на плацентата и израждането й води до понижена съкратителна способност на матката
11. В послеродоеия период се наблюдава забавяне на инволуциата на матката, следродилните заболявания възникват по-често, отколкото след раждането на един плод.Това зависи не само от забавената инволуция, но също и от значителната честота на усложненията и хирургическите намеси по време на раждане

Водене на раждането

Честите усложнения по времв на раждане дават основание те да се считат при многоплодна бременност като гранични между физиологични и патологични състояния.при многоплодна бременност често се налага да се прилагат акушерски способи, операции и лекарства.
Воденето на раждането изисква голямо внимание и търпение.Необходимо е внимателно да се наблюдава състоянието на родилката и на плодовете, динамиката на раждането, навреме да се храни родилката с висококалорични, лесноусвоими храни, да се следи функцията на пикочния мехур и на червата, системно да се прави тоалет на външните полови органи.
При слаби контракции се налага да се стимулира родовата деиност с медикаменти – 5Е Oxytocin + 500ml NaCl 0,9%.Други вмешателства в периода на разкритието обикновенно не се налагат.Само при хидрамнион се налага изкуственно пукане на околоплодния мехур(Deruptio velamentorum ovii).След изтичането на излишното количестео околоплодни води, прекомерното разтягане на матката изчезва и съкратителната способност на маточната мускулатура се подобрява.Водите трябва да се оттичатбавно, т.к бързото изтичане мойе да доведе до редица неблягоприатни последици: изпадане на пупна връв, на ръчичка, преждевременно отлепване на плацентата.за тази цел околоплодния мехур се пука отстрани, като ръката ня оператора не се маха веднага от влагалището и по този начин не позволява бързото изтичане на околоплодните води.
Периодът на изгонването също се оставя на естественния му ход.Към активни действия се прибягва само при възникване на услойнение, застрашаващо здравето на майката и плода.При слаба родова дейност се прилагат средства за усилването й(простагландини, Oxytocin), пражи се и профилактика на асфиксията на плода или т.нар. метод на Николаев.Састои се в интравенозно приложение на коктеил жключващ: 40% Glucosae 60 - 100ml(за задоволяване на енергиините нуйди); vit.C 100mg(2 amp. 5ml – намалява глада на мозъчните клетки; Novphelin(Sofphelin) 0,24gr.- вазодилататор.Прилага се сащо кислородо терапия и ляво странично положение на раждащата т.к така се кръвообръщението на матката и към плода постъпва кръв богата на кислород.
След раждането на първия плод внимателно се лигира не само плодния, но и маточния край на пъпната връв.Това е необходимо защото след раждането на първия плод не е възмойно да се определи дали близнаците са еднояйчни или двуяйчни. При еднояй4ни близнаци вторият плод мойе да загине от крувозагубата (през пъпната връв на първия плод, ако не е лигирана).
След раждането на първия плод се праеи външно изследване и се изяснява положението на втория плод, както и се характеризира сърцебиенето му.При добро състояние на родилката, надлъжно разположение на плода, отсъствие на данни за асфиксия и др. Усложнения раждането се води изчаквателно.
Ако в рамките на 30 минути вторият плод не се роди, пука се втория околоплоден мехур( оклоплодните води се изпускат бажно) и раждането продължава по естествен начин.Някои акушери предлагат по-ранно пукане на околоплодния мехур(след 10-15 минути), но изчакването в продалжение на 30 минути е желателно т.к през това време матката се свива и моторната й функция се усилва.При напречно полойение на втория плод се прави ротация (верзия) на плода за крачето и извличането му през родовите пътища.
Ако възникне асфиксия на плода или кръвотечение от родовите пътища, незабавно се прави ротация на плода и извличането му през родовите пътища.Ако главата се намира високо; ако се намира в кухината на таза или на изхода му, раждането се завършва чрез налагане на форцепс.При тазово предлежание плода се извлича за крака или за ингвинална гънка.
Третият период на раждането изисква особенно внимание.Необходимо е внимателно да се следи състоянието на родилката и количеството кръвозагуба.В началото на послеродовия период на родилката се прави мускулно 1ml Pituitrin или интравенозно Methergin 0,1-0,2mg + до 5ml. NaCl 0,9% с цел профилактика на обилно кръвотечение.при възникване на кръвотечение незабавно се предприемат мерки за извличане на плацентата от маточната кухина.При наличието на признаци за изграждане на плацентата, тя се отделя с външни методи.
Ако плацентата не може да се изроди, а кръвотечението е значително се прилага мануална екстракция на плацента.Тази манипулация се извършва под анестезия. Плацентата се оглейда жнимателно, за да се убедим в нейната цялост и да се останови дали близнаците са еднояйчни или двуяйчни.
В първите часове след раждането трябва да се следи състоянието на родилката, съкращението на матката и количеството кръв, отделящо се от половите пътища.При вяло съкращение на матката се прави Oxytocin повторно, Methylergobrevin и други утеротонични средства, на симфизата се слага мехур с лед, а на фундуса на матката торба с пясък.при необходимост се прави дигитален масаж на матката, като така се подобрява съкратителната и способност, а в краен случаи се прилага химичен масаж на матката и други мерки за борба с кръвозагубата.
В послеродовия период при многоплодна бременност инволуцията на матката е по-бажна отколкото след раждане на един плод.Затова е необходимо да се наблюдава характера на отделените лохии, съкращението на матката и общото състояние на родилката.При необходимост се назначаватсредства, съкрашщаващи матката.За такива родилки са полезни гимнастически упражнения, които укрепват мускулите на коремната стена и тазовото дъно.