Орални кандидози в детска възраст

Орални кандидози в детска възраст

Етиология:
Candida albicans. Това е гъбичка с кръгло или овално тяло. В норма тя е сапрофит в устната кухина. При свръхразвитие в мукозата (0,0001) се развива болестно състояние. Гъбичката се превръща във филаментозна, започва да продуцира токсини, произвежда мицели.
Патогенетични механизми:
Директно стимулиране на Candida albicans, която започва да произвежда токсини.
Потискане на нормалната устна флора и нарушаване на равновесието между нормалните микроорганизми и Candida albicans.
Потискане на чревната флора
Потискане на фагоцитозата
Потискане на имунния отговор
Директно увреждане на тъканите – травма, термични и химични фактори
Рискови фактори:
Широкоспектърни антибиотици
Кортикостероиди
Имуносупресори
Цитостатици
Болести на обмяната – диабет
Дефицитно хранене – хиповитаминози, недостиг на желязо, чревни заболявания
Левкози, неоплазми, туберкулоза
Мацерация
Травми
Увеличена киселинност
Намалена слюнчена секреция

Носителство:
В устата – 13-76% от хората.
Вагинално – 8-76 до 80%.
Аноректален тракт – 8-60%.
В норма съшествува баланс между защитата на организма и патогенността на гъбичките. При променени условия нормалният обитател преминава в патогенен.
Етапи на инфекциозния процес:
Колонизация – увеличаване на навлизането на Сandida в терена и натрупването й.
Адхезия към лигавицата
Инвазия в епитела – между отделните епителни клетки
Ответна реакция – възпалителен отговор
Увреждане на защитните механизми

Колонизацията започва още по време на родовия акт или в първите дни след раждането. Среща се в ранното детство и продължава през целия живот. Колонизацията все още не е заболяване.
Адхезията зависи от:
- Фактори от страна на дрождите – концентрация, растежна фаза, вид на щама.
- Фактори на околната среда – температура (повишена при заболявания на горните дихателни пътища), рН, наличие на бактерии, антитела, намалено съдържание на кислород.
- Фактори от страна на епителните клетки – взаимодействие между протеиновата част на дрожда и рецепторите на епителните клетки.
Инвазия. Дрождевата клетка образува герминативна гъбичка, която пенетрира в клетките и междуклетъчните пространства. Дрождите продулжават да се развиват и делят. Преминават в мицелна форма и увреждат клетъчните структури. Възниква възпаление в мукозата и субмукозата.
Възпалителен отговор. Той настъпва в резултат на:
- Взаимодействието между имунната система и повърхностните глюкопротеини на дрождите
- Отделените токсини
При началната реакция под лигавицата се наблюдава изобилие от неутрофили. При хронично възпаление е налице кръглоклетъчна инфилтрация. Възможните механизми са специфичния имунен отговор и алергия към антигените на дрождите.
Увреждане на защитните механизми. В присъствие на candida albicans се понижава неутрофилната функция и хемотаксиса към други микроорганизми. На това макроорганизма противопоставя бариеро-защитната си функция – кожа, мукоза, хуморални фактори, фароцитиращи клетки и др.
Класификация:
Локална кандидоза
Обща кандидоза
Локалната орална кандидоза бива кандидозен стоматит, кандидозен гингивит, кандидозен глосит, angulus infectiosus oris.
Общата кандидоза засяга стомах и стомашно-чревен тракт, бели дробове, кожа, лигавици, полови органи, бъбреци, очи.
Класификация на оралната кандидоза:
Остра орална кандидоза – псевдомембранозна и атрофична
Хронична орална кандидоза – псевдомембранозна (soor), атрофична и хипертрофична
В детска възраст хипертрофичната кандидоза се среща изключително рядко. Може да се развие при хронична травма или ортодонтски аномалии.
Хроничната мукокутанна кандидоза е резултат от патология на Т-клетките и от системни инфекции – очни, бъбречни, белодробни, плеврити, костни, чренодробни, сърдечни.
Класификация:
Хроничната мукокутанна кандидоза се наблюдава при:
- дефицит на vit B
- диабет
- желязо-дефицитна анемия
- Ig-дефицит
- СПИН
- антибиотична терапия

Псевдомембранозната кандидоза по-често е остра. Хронична псевдомембранозна кандидоза се развива при общо хронично заболяване.
Клиника: Наблюдават се бели меки плаки върху епитела, обиколени с еритемна лигавица. Могат да са на цяла плака или да са разпръснати (лигавица, напръскана с вар). Лесно се отстраняват, отдолу лигавицата е ерозирана. Промените са главно в епитела.
Микроскопски се виждат голям брой хифи и спори с повърхностна инвазия през lamina basalis в мукозата, но главно – в епитела.
Соорът се появява в кърмаческа възраст – пръвите седмици след раждането, до първите два-три месеца. Може да се развие и по-късно в резултат на прием на антибиотици, кортикостероиди и нарушен имунитет.
Първата среща с Candida е от родовия канал или при лоша хигиена на майката (чрез ръцете, устата, неизпрани кърпи, прибори). Друга причина е липсата на имунитет при кърмачето, въглехидратното и млечно хранене, нощното хранене. В устата на кърмачето екониши са вестибулумът, езикът, бузите – тук се задържат и разграждат хранителните остатъци. При разграждането на млякото се създава кисела среда и анаеробни условия.

Атрофична кандидоза.
Клиника. Наблюдават се мукозен еритем по устните и езика и папиларна атрофия на гърба на езика. Устните са зачервени, опънати гладки, болезнени и напукани. Езикът е загладен и червен.
Микроскопски се наблюдава повърхностна инвазия на няколко или повече хифи в епитела.

Хиперпластична кандидоза.
Клиника. Наблюдава се хиперплазия на епитела – бели плаки, които се отделят трудно или частично. Може да се образуват гънки от хипертрофичен епител и плаки върху тях.
Микроскопски се наблюдава хиперкератоза на епитела, дълбока или повърхностна инвазия на хифи.

Епидермална (кожна) кандидоза.
Клиника. Проявява се с еритем, пруритус, кървене, по-малки или големи петна.
Микроскопски се наблюдава повърхностна инвазия на хифи или спори в епидермиса. При напреднали форми се виждат спори, псевдомицели (продълговати форми). Наличието на псевдомицели показва патология.

Soor.
Клиника. Вижда се бял налеп по устните и бузите върху общо зачервена лигавица. Налепът съдържа активни и загинали гъби, хранителни остатъци, епителни клетки и продукти на тяхното разлагане.

При хронична псевдомембранозна кандидоза плаките са по-обширни и плътни.
При хронична мукокутанна кандидоза на езика се виждат дълбоки рагади и фисури по езика.
Кандидозен гингивит се среща много рядко. При СПИН се наблюдава линерарен гингивит (рязко подчертан около шийките) и кандидоза. По езика също има промени.

Лечение на soor:
1. Почистване на оралната лигавица с разредена 1:1 кислородна вода от 3%. Натопена в разредената кислородна вода марля се увива около показалеца и се остъргват налепите. Така се отстраняват налепите и гъбите и се аерира средата. След това лигавицата се обработва по описания начин с разтвор на NaHCO3 (една чаена лъжичка се разтваря в 200ml вода). Целта е да се алкализира средата.
След това се дава NAP-а, като при кърмачета се изключва преднизолон.
2. Допълнителни профилактични действия:
- измиване и обработка на зърното на гърдата със спирт
- измиване на ръцете на родителите със сапун, вода и спирт
- израряване на биберони и шишета
- изваряване на кърпи и дрехи на детето (изваряват се ако вече има candida-инфекция)
- гладене на дрехите и пелените на детето
- отказ от нощното хранене и подсладената вода
- почистване на устата след хранене – с разредена кислородна вода
- може след кислородната вода да се почиства устата и с NaHCO3
3. В краен случай може и да се даде:
Rp./ Nystatin 100 000UI
Tabletes
1 таблетка се разтваря 5 пъти дневно в продължение на 14 дни.

При много малки деца една стрита таблетка се разтваря в малко вода и се намазва устата.
Nystatin елиминира гъбичния организъм и възстановява нормалната микрофлора. Действа противовъзпалително, антитоксично и противогъбично.
4. При по-големи деца:
Rp./ Nystatin (Mukostatin)
Pastilles – 200 000 UI
1 пастил в устата 4 пъти дневно в продължение на 14 дни.
Rp./ Clotrimazole 10mg
Tablets
S-разтвори на една таблетка в устата 5 пъти дневно за 14 дни

Rp./ Ketoconazole
Nizoral 200mg
S. 1 таблетка дневно в продължение на две седмици

Rp./ Amrhotericin B 10mg
S. 4 пъти дневно
Действа противовъзпалително и противогъбично.

За деца – суспензия от Nystatin Amphotericin.

NAP-a
Rp./ Prednisoloni 0,06
Anaestesini 10,0
Vit A 300 000UI
Nystatin 600 000 UI
Glicerini 300,0
При кърмачета (soor) – без преднизолон.
Преднизолон се дава на деца след 1-2 годишна възраст.

5. При хронични или тежки кандидози, резултат от общи заболявания е необходимо стимулиране на клетъчно-медиирания имунен отговор.
Rp./ Thymostimulin
S. 1mg/kg дневно за една седмица
За поддържащо лечение – два пъти седмично.

Локално:
Dactarin gel – не и при кърмачета
NAP – действа противогъбично, епителизиращо, обезболяващо, противовъзпалително.